Hematpoyesis y Anemia

HEMATOPOYESIS Y ANEMIA

Las células sanguíneas del adulto se forman, con la excepción de los linfocitos, exclusivamente en la médula ósea. Durante la vida fetal la producción celular se inicia en el saco vitelino y después en hígado y bazo. A partir del quinto mes de gestación aparece la hematopoyesis en la médula ósea, reemplazando a las células anteriores. Al momento de nacer, la hematopoyesis esplénica y hepática han desaparecido, aunque durante los primeros años de vida pueden reaparecer frente a condiciones de demanda aumentada de células sanguíneas. El tejido hematopoyético, que al nacer ocupa prácticamente todo el tejido óseo, disminuye gradualmente con el desarrollo hasta que en el adulto normal se localiza solamente en los huesos planos, como vértebras, esternón, costillas y pelvis.

La función principal de la médula ósea es la producción de células sanguíneas diferenciadas. Estas derivan de células troncales multipotenciales con capacidad de renovación, capaces de diferenciarse. Esta última capacidad lleva a la producción de células unipotenciales dan origen a las líneas celulares eritropoyética, granulopoyética y trombopoyética. Las células unipotenciales están en una etapa activa del ciclo celular, con capacidad de autorrenovarse y proliferar por tiempo prolongado. Sin embargo, estas células necesitan del estímulo humoral de ciertas sustancias con capacidad hematopoyética. La mejor conocida de estas es la eritropoyetina, que es elaborada por el riñón en respuesta a la hipoxemia y que estimula la producción de eritrocitos. También se conoce la existencia de leuco y trombopoyetinas.

Las enfermedades que afectan a la médula ósea, resultando en una alteración en la producción normal de células sanguíneas, pueden deberse a una falla primaria de las células troncales, reemplazo del tejido medular por otro anormal o insuficiencia de los factores estimuladores.

Fisiopatología de los eritrocitos

Eritropoyesis. La producción de los eritrocitos es estimulada por la eritropoyetina. El proceso de maduración de los precursores de la serie roja en la médula ósea se caracteriza por producción progresiva de hemoglobina en el interior de las células y por condensación del núcleo hasta su extrusión, que se produce inmediatamente antes que el eritrocito sea liberado a la circulación.

Hemoglobina. La hemoglobina es sintetizada durante todo el proceso de maduración de los eritrocitos. Para su formación es esencial la disponibilidad de hierro, que es un componente fundamental de la molécula. El hierro es entregado a las células precursoras por una proteína de transporte específico, la transferrina, e insertado en el anillo de porfirina para formar el grupo heme. El exceso de hierro no utilizado en la síntesis de hemoglobina es almacenado como depósito acoplado a una proteína de almacenamiento, la ferritina.

La función de la hemoglobina es la de transportar oxígeno a los tejidos. Para cumplir con esta función tiene la capacidad de combinarse con el oxígeno en forma reversible, captándolo a nivel pulmonar y liberándolo en los tejidos. La afinidad de la hemoglobina por el oxígeno puede cambiar, lo que se traduce en una mayor o menor facilidad para entregarlo a nivel tisular.

Membrana. Aunque la membrana del eritrocito es esencialmente igual a la de cualquiera otra célula, se caracteriza por su gran capacidad de intercambio de gases y su deformabilidad, que le permite el paso a través de los capilares. En la membrana del eritrocito se encuentran expresados sus antígenos, de los cuales se han identificado hasta ahora más de 100. Sin embargo, desde un punto de vista práctico, los de mayor relevancia son aquellos del sistema ABO y Rh.

En el caso del sistema ABO, la ausencia del antígeno en los eritrocitos en un individuo implica la presencia del anticuerpo correspondiente en el plasma (anti-A o anti-B), lo que es de importancia crítica en transfusión sanguínea. El desarrollo de anticuerpos para los otros sistemas se produce sólo cuando alguien que carece del antígeno se expone a eritrocitos que lo contienen. Este fenómeno explica la enfermedad hemolítica del recién nacido, en la cual la madre se sensibiliza a antígenos presentes en el feto, de los cuales ella carece. Estos anticuerpos pueden cruzar la placenta y destruir los eritrocitos del feto.

Metabolismo del hierro. Deficiencias de diversos elementos de la dieta pueden provocar una disminución de la producción de eritrocitos, que se traduce en una reducción de su número en sangre periférica (anemia). Estos son fundamentalmente hierro, vitamina B12, ácido fólico, proteínas, etcétera. Debido a que la deficiencia de hierro o los trastornos en su utilización son las causas más frecuentes de anemia, es necesario conocer más detalles acerca de su metabolismo.

El hierro es un elemento esencial de la molécula de hemoglobina por lo que cualquier disminución del aporte de este elemento por debajo de los requerimientos mínimos podría causar una reducción en la síntesis de hemoglobina. La mayor parte del hierro corporal se encuentra en la hemoglobina o almacenado como ferritina o hemosiderina en el sistema retículo-endotelial (SRE). El balance de hierro está determinado por la cantidad absorbida, por los requerimientos y por las pérdidas.

El estrecho margen entre el hierro disponible para la absorción y los requerimientos es la base de la alta prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en niños y mujeres en edad fértil. La cantidad promedio de hierro requerida es de 0,9 mg/día en un hombre adulto normal y de 1,5 mg/día en una mujer. Esta diferencia se debe a las mayores pérdidas de fierro en las menstruaciones. Una dieta balanceada proporciona alrededor de 15mg de hierro, con una absorción de 6% en los hombres y 12% en las mujeres (0,9 y 1,8 mg/día, respectivamente).

Debido a que la absorción diaria de la dieta es tan limitada, los depósitos de hierro juegan un papel fundamental en cubrir las necesidades inmediatas ante aumentos de los requerimientos. Los depósitos de hierro reflejan el balance alcanzado a lo largo de los años y están constituidos, en promedio, por 1000 mg de hierro de depósito en los hombres y por alrededor de 300 mg en las mujeres en edad fértil. Es importante notar que cerca de un tercio de la población femenina carece de reservas. En la mujer embarazada, cuyos requerimientos están aumentados, los depósitos son habitualmente bajos, por lo que es necesaria una suplementación de hierro en forma rutinaria.

El intercambio interno de hierro está relacionado fundamentalmente con la producción y destrucción de los eritrocitos. En condiciones normales, el 80% del hierro transportado por la transferrina proviene de los eritrocitos destruidos. En caso de pérdida de sangre, se pueden movilizar hasta 40 mg de hierro al día cuando existen depósitos normales.

En el caso de un balance de hierro negativo, se movilizan primero los depósitos y luego se reduce progresivamente el hierro funcional del cuerpo. La inflamación crónica constituye una situación que se asocia frecuentemente a alteración del metabolismo del hierro. En esta existe un bloqueo de la liberación del hierro de depósito desde el sistema reticuloendotelial y un leve acortamiento de la sobrevida de los eritrocitos. Ejemplos de este tipo de enfermedades lo constituyen enfermedades reumatológicas, como lupus eritematoso y artritis reumatoidea, así como infecciones crónicas (tuberculosis).